| 摘 要 目的：采用硬膜外自控镇痛(PCEA)技术，对3组不同配伍药液进行研究。方法：对150例(ASA
Ⅰ～Ⅱ级)手术患者随机分成3组。MF组(n=60)：用0.005%吗啡+0.004%芬太尼+0.15%布比卡因；MD组(n=60)：用0.005%吗啡+0.01%氟哌啶+0.15%布比卡因；BB组(n=30)：用0.0012%丁丙喏啡+0.15%布比卡因。采用双盲法对比观察。结果：给负荷剂量后，患者初次按压PCA泵的时间比较，MD组与MF组>BB组(P<0.05)，术后24 h 3组患者VAS评级BB组最高(P<0.05)，PCEA总按压数/实进数(D/D)比值在0～2范围内的病例MF组与MD组>BB组(P<0.05)。提示MD组和MF组镇痛效果较好，副作用方面，恶心、呕吐发生率MD与MF组分别为15%和10%，BB组为40%。3组患者PCEA期间呼吸、循环无明显变化，无嗜睡现象。结论：选择吗啡加芬太尼或氟哌啶复合布比卡因镇痛效果较佳。
用自控泵行术后镇痛临床早有报道，但探索最佳的药物剂型和镇痛效果仍在研讨中。本研究旨在观察、分析比较三种不同配伍的镇痛药术后硬膜外自控镇痛(PCEA)的镇痛效果，选出最佳配方指导临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组150例(ASA
Ⅰ～Ⅱ级)手术病例，男72例，女78例，年龄18～72岁，平均45岁。体重平均56.2 kg。随机分成3组。MF组(n=60)：用0.005%吗啡(0.05 μ g/ml)+0.0004%芬太尼(4 μ g/ml)+0.15%布比卡因(1.5 μ g/ml)；MD组(n=60)：用0.005%吗啡+0.01%氟哌啶+0.15%布比卡因；BB组(n=30)：用0.0012%丁丙喏啡(12 μ g/ml)+0.15%布比卡因。采用双盲法进行观察。手术种类：均为中下腹手术如子宫、前列腺、结肠切除等。全部选择硬膜外阻滞，用0.25%地卡因+1%利多卡因混合液分次注入，麻醉效果好，术中辅用哌替啶50 mg或氟芬合剂1/2 U。3组患者一般情况无差异，各组患者性别、年龄、体重及手术种类也无明显差异。 1.2 仪器和设备 采用美国雅培AMP
PCA泵。规定好各组的药物浓度后，以药物的亳升数来设置各项参数。(1)负荷剂量：3组均为5 ml；(2)PCA剂量：1 ml；(3)持续剂量：1 ml/h；(4)锁定时间：20 min，即20 min内按压启动键仅一次有效；(5)4 h限制量：3组均为21 ml。 1.3 配药、观察与纪录 1.3.1 配药 每例配药100 ml，指定专人配置，配好后交负责该台手术的麻醉医师上机。上机前排净药袋及管道内空气，调整好各项参数上锁，镇痛时间为24～48 h，个别3 d。 1.3.2 观察 由急性疼痛服务(APS)的医师观察管理，患者上机后分别于0，0.5，1，1.5，2，5，10，20，24 h记录Bp，P，R，必要时测SpO2。 1.4 疼痛评定 采用视觉模拟评分(VAS)、0为无痛，10为最痛，＜3为优良，3～5为基本满意，＞5为不满意。由APS医师负责评定，同时记录初次PCA时间和5，10，20，24 h各组的用药量和VAS评分及各种并发症情况。
计量数据以均数±标准差( ±s)表示。
2 结果
2.1 用药情况 3组患者首24 h
PCEA用药总量以BB组最多，与其它两组比较有显著差异，MD组次之，MF组最少，后两组无统计学差异。各时间点用药情况及VAS值见表1。 2.2 镇痛效果 初次按压PCA泵的时间、MD与MF组＞BB组，总按压数/实进数(D/D)比值在0～2范围内的患者例数MF和MD组最多，BB组较少。提示MF和MD组PCEA的镇痛效应明显优于BB组，见表2。 2.3 并发症 3组患者镇痛期间BP，P，R，SpO2无明显变化。恶心、呕吐发生率BB组达40%，MF，MD组分别为15%和10%。恶心呕吐症状经口服四磨汤或闻鲜柠檬后缓解。各组无呼吸抑制和嗜睡现象。由于大部分患者留置导管，故尿潴留未作对比观察。
3 讨论
临床应用PCA的有效性、安全性有赖于制定严密合理的程序和操作规程［1］。我们选用AMP-PCA泵在相同的条件下，以双盲方式观察、分析、比较了其临床效应。结果表明，24 h内各组用药的总量有明显的差异，镇痛效应亦不同。MF，MD组的D/D比值＜2和VAS评分＜3的患者占78%～90%，而BB组为47%～53%。究其原因为丁丙喏啡用量偏低。本研究用0.0012%浓度虽与0.15%布比卡因合用仍显得镇痛不足，且恶心呕吐症状达40%。如果加大丁丙喏啡剂量其副作用可能会更加明显。MF组中吗啡和芬太尼均有较强的镇痛效应，两药合用有协同作用，可明显提高硬膜外镇痛效果［2］。MD组含有对吗啡引起的恶心、呕吐有明显抑制作用的氟哌啶，结果增强了吗啡的镇痛效果，恶心、呕吐表现最轻。本研究中从表1中可以看出患者出现疼痛较明显的时间范围在10～20 h，VAS评分较高，此时用药量亦明显增加，充分体现了疼痛较剧时镇痛药量能相应增加这一PCA的优点。3组病例均以长效镇痛药加长效局麻药用AMP-PCA泵以负荷量、持续量、PCA量模式给药，MF，MD组均收到满意的镇痛效果。但我们认为最理想的是MD组，镇痛效果确切、恶心、呕吐发生率低，且价格较廉，容易配置，值得临床推广使用。
表1 各时间点药物及VAS评分(±s)
| 组别 |
例
数 |
5 h |
10 h |
20 h |
24 h |
| 用药量 |
VAS |
用药量 |
VAS |
用药量 |
VAS |
用药量 |
VAS |
| MF |
60 |
10±0.06 |
0.6±0.2△ |
16±0.6 |
2.0±0.6* |
27.4±1.2* |
1.9±0.7* |
31.8±1.3* |
1.3±1.0* |
| ND |
60 |
10±0.08 |
0.8±0.3△ |
16±0.8 |
2.1±0.7* |
28.0±1.4* |
2.0±0.8* |
32.3±1.4* |
1.2±1.1* |
| BB |
30 |
11±1.2 |
0.9±0.3△ |
18±1.0 |
2.9±1.1 |
32.4±2.1 |
3.0±1.2 |
36.0±2.3 |
2.0±1.9 | 注：△与10 h比较P＜0.01，*与BB组比较P＜0.05
表2 3组镇痛药物效应评定的比较
| 组别 |
例数 |
初次按压时间
(±s，h) |
总按压数/实进数比值［例(%)］ |
VAS评分分布［例(%)］ |
| 0～2 |
～5 |
＞5 |
＜3 |
3～5 |
＞5 |
| MF |
60 |
7.2±1.6* |
48(80)* |
8(13) |
4(7) |
54(90)** |
5(8) |
1(2)** |
| MD |
60 |
6.8±1.8* |
47(78)* |
9(15) |
4(7) |
53(88)** |
5(9) |
2(3)** |
| BB |
30 |
4.8±1.9 |
16(53) |
9(30) |
5(17) |
14(47) |
6(20) |
10(33) | 注：与BB组比较P＜0.05，**与BB组比较P＜0.01
在观察中，我们取患者用负荷量后，初次按压的时间进行比较，结果MD和MF＞BB组和普通使用的疼痛观察指标(D/D值、VAS评分等)相吻合，当患者感觉疼痛时，才会按压PCA泵、所以此项指标从一个方面反映了镇痛药物的镇痛效果，在临床上有一定的实用价值。
参考文献
1，徐建国. 急性疼痛的治疗.
临床麻醉学杂志，1996，16(4)：203. 2，佘守章，许立新，刘继云，等. 不同配伍芬太尼术后硬膜外病人自控镇痛效应的比较.
中华麻醉学杂志，1997，14(4)：245. |
