摘要 目的：探讨硬膜外泵注芬太尼与布比卡因用于分娩镇痛的有效性及安全药物剂量。方法：以0.15％布比卡因为对照，比较0.0005％至0.0012％范围内四种不同浓度芬太尼与之混合硬膜外泵注的分娩镇痛效果。结果：选用0.0008％与0.001％两种浓度芬太尼与0.15％布比卡因混合泵注时，镇痛作用起效快，镇痛时间明显延长，而且不增加副作用。结论：硬膜外连续泵注芬太尼与布比卡因用于分娩镇痛能明显改善镇痛效果，芬太尼使用浓度以限制在0.0008％至0.001％为宜。
Clinical Investigation of Continuous Epidural Analgesia by Pumping Fentanyl and Bupivacaine in Labor
Zhou
Haixing，Li Jinyuan，Bi Haosheng
(Department of
Anesthesiology，Jianli Second Hospital，Hubei
433325)
Abstract Objective：To investigate the efficiency and safe
drug volumes of fentanyl and bupivacaine for epidural analgesia in labor.Methods：The
efficiency of four different concentrations of bupivacaine and
fentanyl combination was compared with 0.15％ bupivacaine during delivery.Results：0.0008％
fentanyl and 0.15％ bupivaine or 0.001％ fentanyl and 0.15％ bupivacaine
was faster and longer without side effect.Conclusion：Fentanyl
and bupivacaine provide a better pain relief in delivery analgesia.The
suitable range of concentration of fentanyl should be from 0.0008％
to 0.001％.
Key words Analgesia Fentanyl Bupivacaine Epidural
block
芬太尼与布比卡因混合液硬膜外给药用于分娩镇痛是否安全可靠，以及如何选择这两类药物的使用剂量文献中并无肯定报道。本文选择最低有效浓度的布比卡因为对照，探讨硬膜外泵注两类药物的分娩镇痛效果，为临床合理选用两类药物的剂量提供参考。
资料与方法
一般资料 选取ASAⅠ级足月妊娠初产妇100名，均为单胎头先露，无宫缩乏力及妊娠合并症，无椎管内阻滞禁忌证。将其随机分成五组(表1)。
表1 分组及其用药
| 组别 |
例数 |
硬膜外用药 |
| A |
20 |
单用0.15％布比卡因 |
| B |
20 |
0.15％布比卡因／0.0005％芬太尼（5μg／ml芬太尼） |
| C |
20 |
0.15％布比卡因／0.0008％芬太尼（8μg／ml芬太尼） |
| D |
20 |
0.15％布比卡因／0.001％芬太尼（10μg／ml芬太尼） |
| E |
20 |
0.15％布比卡因／0.0012％芬太尼（12μg／ml芬太尼） |
方法 待宫口开至3～5cm时，于L2～3椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入0.15％布比卡因2ml。5～10分钟后，如无明显下肢运动阻滞，且循环动力稳定，则根据分组注入10ml组内药物。1小时后开始连续泵注同组药液，泵速10ml／h，直至宫口开全时停药。各组药液由专人配制，并按双盲法泵入。
观察指标及方法 给药后连续监测呼吸、心率和血压，每间隔30分钟记录一次。如收缩压降低基础值的20％或绝对值低于13.3kPa（100mmHg），即认为是低血压。采取加快静脉输液，必要时静脉推注麻黄碱5～10mg纠正。同时监测母体SpO2、宫缩及胎心率。于给药前及给药后5、10、20、30、60、90、120、150分钟，按VAPS方法［1］评定镇痛效果，然后每小时一次，直至分娩结束。同时让产妇评价总体效果。评定方法：0级，镇痛良好；1级，镇痛较好；2级，镇痛有效；3级，无效。新生儿评价：于胎儿娩出后1～5分钟进行Apgar评分，并于娩出后15分钟、2小时及24小时进行胎儿神经适应能力评分(NACS)［2］。此外，每组随机抽取10例产妇，于胎儿娩出时抽取脐动脉血做血气分析。脐动脉血（pH、PaCO2）异常发生率为25％±5％。副作用：记录低血压、呼吸抑制（呼吸频率小于10次／分、SpO2低于90％）、瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留及运动障碍的产妇例数。
统计分析 计量资料以F检验，计数资料以χ2检验确定差异的显著性。P＜0.05认为有显著性差异，P＜0.01为有非常显著性差异。
结果
产妇一般情况 各组产妇年龄、身高、体重、孕期、注药前宫口大小及VAPS评分差异均无显著性（P＞0.05）。
镇痛作用 加用芬太尼组起效时间（指VAPS评分降至3cm的时间）均较单纯布比卡因组明显缩短（P＜0.05）。随芬太尼剂量加大，持续时间逐渐延长，C、D、E三组与A组比较，均有显著性差异（P＜0.05）。C、D、E三组镇痛强度与A组比较有显著差异（P＜0.05）。D、E两组与B组比较，VAPS值降低亦有显著性差异（P＜0.05）。B、C、D、E四组镇痛良好的人数显著增加（P＜0.05），但大剂量与小剂量芬太尼组比较，无显著性差异（P＞0.05）（表2）。
宫缩及胎心的变化 各组大部分产妇宫缩减弱，组间无显著性差异（P＞0.05）。A、B、C三组胎心波动较小，D、E两组胎心波动较大。各组产程及助产率均无显著性差异（P＞0.05）（表2）。
表2 孕妇镇痛及分娩过程评价结果
| 组别 |
起效时间
（min） |
持续时间
（min） |
平均VAPS
（cm） |
镇痛良好率
（％） |
第二产程时间
（min） |
顺产率
（％） |
助产率
（％） |
宫缩减弱
（％） |
胎心减弱
（％） |
| A |
18.2±5.2 |
98±12 |
3.5±1.8 |
20 |
95±15 |
65 |
10 |
70 |
15 |
| B |
6.7±1.2a |
116±15 |
2.0±1.2aa |
68a |
85±20 |
70 |
10 |
75 |
25 |
| C |
6.5±1.0b |
200±20b |
1.1±0.8bb |
75b |
101±20 |
70 |
10 |
60 |
20 |
| D |
5.9±1.5c |
210±25c |
1.0±0.5cc |
80c |
110±25 |
75 |
5 |
78 |
30 |
| E |
5.8±0.2d |
225±25d |
0.9±0.6dd |
85d |
109±27 |
70 |
5 |
65 |
35 | A组与B组比较，aP＜0.05 A组与C组比较，bP＜0.05 A组与D组比较，cP＜0.05 A组与E组比较，dP＜0.05
A组与B组比较，aaP＜0.01 A组与C组比较，bbP＜0.05 A组与D组比较，ccP＜0.05 A组与E组比较，ddP＜0.01
新生儿评价 A、B、C、D四组Apgar评分少于7分及NACS评分少于35分的发生率无明显不同。E组与A组比较，上述两项观察值差异趋于显著（P＜0.05）。该组有4例胎儿娩出时需面罩吸氧，2例行气管插管给氧。各组脐动脉血气分析异常发生率的差异与Apgar评分的变化相似。此外，各芬太尼组有相近比率产妇发生瘙痒、恶心、呕吐、尿潴留及运动障碍，发生率为20％±5％，未经治疗好转。
讨论
局麻药与阿片制剂混合使用时，可以在疼痛传导通路的不同环节阻滞痛冲动上行，从而产生协同镇痛作用。本研究各芬太尼组起效时间明显缩短，镇痛强度明显增加，
两类药物混合应用能明显增强镇痛效果。
硬膜外镇痛对产程及分娩方式的影响是评价其临床应用价值的重要指标。Cohen［3］等报道，芬太尼与布比卡因混合用药能明显缩短产程，并推测此作用与加用芬太尼后镇痛作用增加、减少了儿茶酚胺释放有关。本组大部分产妇均有宫缩减弱，故使用催产素加强宫缩，以平衡各组药物对产程及分娩方式的干扰。这一结果也说明，即使硬膜外镇痛药物引起宫缩抑制，也容易得到纠正。
另外，硬膜外加用芬太尼是否产生对母体及胎儿的抑制作用，一直是人们普遍关注的问题，从本组结果可以看出，选择0.0008％至0.001％浓度范围内的芬太尼，并不增加对母体及胎儿的副作用发生率。因此，可以认为只要避免使用大剂量芬太尼（0.0012％），采用该方法镇痛是安全可靠的。
参考文献
1，Revill SI，Robinson JO，Rosen M，et
al.The reliability of a linear analogue for evaluation
pain.Anaesthesia，1976，31∶1191-1198.
2，Amie-Tison C，Barrier
G，Shnider SM，et al.A new Neurologic and adaptive capacity scoring
system for evaluation obstetric medications in full-term
newborns.Anesthesiology，1982，56∶340-350.
3，Cohen SE，Tan
S，Albright GA，et al.Epidural fentanyl／bupivacaine mixtures for
obstetric analgesia.Anesthesiology，1987，67∶403-407. |
