我们将芬太尼及氯胺酮与低浓度布比卡因配伍，持续硬膜外腔给药用于分娩镇痛，探讨其镇痛效果及对母婴影响。
资料与方法
一般资料 选择年龄20～30岁、足月、初产、单胎头先露、胎儿情况正常和自愿接受分娩镇痛产妇30例为?Ⅰ?组，即观察组。另选择同等条件未要求分娩镇痛产妇30例为?Ⅱ?组即对照组。
麻醉方法 当产程进入活跃期，宫口开放至2～3cm时，于L2～3间隙行硬膜外穿刺，向尾侧置管3cm。先注入0.125％布比卡因2ml试验剂量，观察无脊麻后，再注入0.125％布比卡因10ml，平面控制于T10以下。30分钟后，开始经硬膜外导管以微量泵持续注入0.15％布比卡因、0.0006％芬太尼和0.6％氯胺酮混合液，每小时2.8ml。对主诉痛感再次出现的产妇，追加推注0.125％布比卡因5ml，至宫口开全时停药。
观察项目 包括血压、心率、宫缩间隔和持续时间、运动阻滞情况、催产素用量、痛级（即0级：无痛；Ⅰ级：基本无痛；Ⅱ级：疼痛部分减轻；Ⅲ级：疼痛无缓解）以及胎心率、宫内压；新生儿出生后1分钟、5分钟Apgar评分，新生儿稳定呼吸建立时间（TSR）。并于胎儿娩出即刻采母体及新生儿脐静脉血行血气分析，使用药物浓度测定仪（Beckman）测定血浆及产妇初次哺乳时乳汁中布比卡因、芬太尼和氯胺酮的浓度。
统计分析 计量资料与t检验，计数资料为χ2检验，P＜0.05为有显著性差异，P＜0.01有非常显著性差异。
结果
1.两组产妇的年龄、孕期、血压、心率、胎心率、胎动次数均无显著性差异。
2.两组产妇在宫口开全时宫内压、宫缩间隔、宫缩持续时间及失血量、催产素用量、新生儿评分、TSR等情况无显著性差异（表1、2）。
3.Ⅰ组剖宫产率与Ⅱ组比较（10％、33％），有显著性差异（P＜0.05）。Ⅰ组助产率与Ⅱ组比较（17％、17％）无差异。
4.Ⅰ组第一产程明显缩短，而第二、三产程则不存在明显的组间差异，Ⅰ组总产程较Ⅱ组明显缩短（表3）。
5.Ⅰ组给药后10分钟产妇主诉疼痛缓解，20分钟时100%产妇镇痛效果可达0级，17例出现轻度嗜睡，22例出现下肢轻度感觉麻木及轻度运动阻滞。
6.在分娩即刻两组母体动脉血和新生儿脐静脉血的pH、PCO2、PO2比较见表4。
表1 两组产妇活跃期开始宫内压、宫缩间隔和宫缩持续时间（±s）
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宫内压
（kPa） |
宫缩间隔
（min） |
宫缩持续时间
（min） |
| 活跃期开始 |
Ⅰ组 |
5.12±0.83 |
2.59±0.95 |
0.29±0.51 |
| Ⅱ组 |
5.02±0.54 |
2.64±0.81 |
0.30±0.43 |
| 宫口开全 |
Ⅰ组 |
35.97±6.10 |
1.95±0.51 |
0.34±0.31 |
| Ⅱ组 |
36.82±5.73 |
1.81±0.66 |
0.32±0.41 |
Ⅰ组与Ⅱ组比较，P＞0.05
表2 两组产妇催产素用量及新生儿情况比较（±s）
| |
催产素用量
（U） |
Apgar评分 |
TSR
（s） |
| 1min |
5min |
| Ⅰ组 |
2.52±0.98 |
9.51±1.46 |
9.88±0.39 |
70.18±8.26 |
| Ⅱ组 |
2.93±1.07 |
9.74±0.76 |
10 |
67.23±10.14 | Ⅰ组与Ⅱ组比较，P＞0.05
表3 两组产妇各产程时间比较（min）（±s）
| |
第一产程 |
第二产程 |
第三产程 |
总产程 |
| Ⅰ组 |
471.20±101.80 |
51.68±26.87 |
5.61±3.26 |
528.49±132.14 |
| Ⅱ组 |
587.60±154.70 |
51.16±27.09 |
5.86±1.23 |
644.62±183.62 | 与Ⅱ组比较，P＜0.01
表4 两组母体动脉血及新生儿脐静血血气分析（±s）
| |
例数 |
pH |
PCO2（kPa） |
PO2（kPa） |
SBE（mmol／L） |
| Ⅰ组 |
母体30 |
7.417±0.018 |
4.07±0.28 |
14.67±2.19 |
－5.01±1.52 |
| 新生儿30 |
7.26±0.07 |
5.76±0.40 |
3.15±0.72 |
－3.20±2.21 |
| Ⅱ组 |
母体30 |
7.382±0.069 |
4.43±0.33 |
15.11±2.16 |
－5.34±1.31 |
| 新生儿30 |
7.23±0.03 |
6.27±1.30 |
2.22±0.80 |
－2.84±2.01 | 与Ⅱ组比较，P＜0.01 P＜0.05
7.母体与新生儿血药浓度、乳汁药物浓度测定结果见表5。芬太尼在母体及新生儿血浆中均未检出，乳汁中亦未检测到三种药物中的任何一种。
表5 布比卡因、氯胺酮在分娩即刻母体、新生儿血药浓度（mg／ml）（±s）
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布比卡因 |
氯胺酮 |
芬太尼 |
| 母 体 |
0.2886±0.1064 |
0.1082±0.0211 |
ND |
| 新生儿 |
0.0898±0.0384 |
0.0891±0.0143 |
ND |
| 乳 汁 |
ND |
ND |
ND | ND＝未检出
讨论
分娩镇痛不仅要使产妇舒适无痛，而且要考虑对产程以及对母体及胎儿有关无损害等诸多方面的因素。我们将三种药物合用，希望产生协同作用，增强镇痛效果，并降低药物浓度。
本研究中第一产程明显缩短，考虑为镇痛效果好，产妇神志清醒，宫缩和产力未受明显影响和主动配合所致。分娩镇痛常使第二产程延长，本研究中两组第二产程时间未见显著差异，可能是由于：（1）宫口开全后停药可减轻药物的肌肉阻滞作用，有助于产妇正确用力；（2）分娩镇痛能减低血浆儿茶酚胺的含量［1］，从而减轻对宫缩的抑制；（3）氯胺酮可增加宫缩频率，较少抑制子宫收缩［2］。
由于本组镇痛良好，产妇主动要求剖宫产减少，加上胎儿氧合状态好，使胎儿宫内窘迫发生率降低，增加了经阴道分娩的安全性。
本研究单位时间三种药物用量均较文献报道［3］为小，在分娩即刻血药浓度应不高。
参考文献
1，毕好生.分娩镇痛与麻醉问题.中华麻醉学杂志，1996，7∶331.
2，Craft JB，?Coaldrake
LA，?Yonekura ML.?Ketamine，catecholamines，land uterine tone in
pregnant ewes.Am J Obs
Gyn，1983，146∶429.
3，邹武.三种药液硬膜外腔注入用于分娩镇痛的双盲对比研究.中华麻醉学杂志，1996，4∶188. |
