摘要
目的：比较小儿骶管注入不同浓度丁哌卡因(B)及芬太尼(F)的镇痛效果和安全性。方法：150例在骶麻下行斜疝修补术小儿随机分为五组：A组骶管注入1%利多卡因(L)，B组注1%L+0.15%B，C组注1%L+0.25%B，D组注B组药及2μg*kg－1F，E组注C组药及2μg*kg－1F。术后4、8、12、24小时随访并记录肌力、疼痛评分(LPS)及副作用。结果：LPS＜3级：B、C、D、E组各点明显多于A组；平均镇痛时间D组长于B组，E组长于C组；清醒后再嗜睡时间D、E组明显长于其它组，且减少了氯胺酮精神副作用；恶心呕吐D、E组多于A、B、C组；肌力恢复时间C、E组长于A、B、D组。结论：0.15%B(有或无芬太尼)是小儿斜疝修补术后的较好镇痛方法之一。
Comparison of bupivacaine or fentanyl for caudal postoperative analgesia in children Li Jun，Chen Xiuxia，Ma Zhengliang，et al.Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou 221002
Abstract Objective：To compare the efficacy and side effects of bupivacaine（Bup）at two concentrations and fentanyl for caudal analgesia in children.Method：One hundred-fifty children undergoing hernia repair procedures under caudal anesthesia， were randomly assigned to five groups.Group A：1％ lidocaine（Lid），group B：1％ Lid＋0.15％ Bup，group C：1％ Lid＋0.25％ Bup，group D：1％Lid＋0.15％Bup with 2μg*kg－1 fentanyl，group E：1％Lid＋0.25％Bup with 2μg*kg－1 fentanyl for caudal analgesia，The degree of pain（LPS），nausea and vomiting （NV） were assessed at 4，8，12 and 24 h after operation.Result： The numbers of LPS＜3 were more in group B，C，D and E than in group A，and were more in group D at 8，12h than in group B.The time of average analgesia was longer in group D and E than in group B and C.NV incidence was less in group B and C than in group A，and more in group D and E than in group B，C Conclusion： 0.15％ bupivacaine（whether contalned fentanyl or not） can produce a better postoperative analgesia in children underdoing hernia repair.
Key words Bupivacaine Fentanyl Analgesia Pain，postoperative Child Anesthesia，caudal
小儿术后对伤害性刺激的应激反应较成人幅度大且时间短，并伴有严重的情绪反应，影响小儿术后的恢复，因此有必要对小儿术后进行镇痛治疗〔1，5〕。本研究旨在比较小儿骶管注入不同浓度丁哌卡因(B)及芬太尼(F)，观察术后镇痛效果、副作用，以期为小儿术后镇痛提供安全的方法。
资料与方法
选择ASAⅠ级、年龄2～3岁、行择期腹股沟斜疝修补术的患儿150例。入室前均肌注氯胺酮5mg*kg－1、东莨菪碱10μg*kg－1行基础麻醉，待意识消失后入室，在左侧卧位下行骶管穿刺。将患儿随机分为五组，每组30例。A组注1%利多卡因(L)，B组注1%L+0.15%B，C组注1%L+0.25%B，注药容积均为1ml*kg－1，D组注B组药及芬太尼2μg*kg－1，E组注C组药及芬太尼2μg*kg－1，注药容积同前。局麻药中均含1∶40万肾上腺素，术中不追加任何药物，术毕待小儿清醒后送回病房。
分别于术后4、8、12、24小时随访并记录以下指标：(1)各时间点呼吸频率(RR)、心率(HR)、MAP及肌力；(2)视图疼痛五级评分法(LPS)评定镇痛效果(术前均让小儿及其父母理解，术后综合小儿及其父母评估，由外科医师双盲评定)〔9〕：0级安静入睡，1级清醒愉快(不痛)，2级清醒但轻度不安(轻微疼痛)，3级哭闹但可被人或食物哄住(中度疼痛)，4级哭闹无法哄住(严重疼痛)；(3)苏醒至术后24小时精神副作用，清醒后再嗜睡时间，平均(最长)镇痛时间，尿潴留，皮肤瘙痒，恶心呕吐及肛门排气时间。
所有数据采用多因素方差分析和卡方检验，P＜0.05为统计学有显著差异。
结 果
五组患儿一般情况(年龄、体重、性别构成)、手术时间(0.4～0.8小时)无明显差异。B、C、D、E组LPS＜3级各时间点明显多于A组(P＜0.01)；D组LPS＜3级在术后8、12小时明显多于B组(P＜0.05)；E组LPS＜3级在术后各点与C组无统计学差异。D组术后平均镇痛时间明显长于B组(P＜0.05)，E组术后平均镇痛时间明显长于C组(P＜0.05)。见表1。
五组患儿术后各点RR、HR及MAP均在正常范围，D、E组在术后4小时虽有RR及HR减慢，但无统计学差异，无1例发生严重呼吸抑制。术后清醒后再嗜睡时间D、E组明显长于A、B及C组(P＜0.05)，同时D、E组与A、B及C组相比，明显减少了氯胺酮麻醉后吐舌、皱眉、凝视及烦躁等精神副作用的发生(P＜0.01)；C、E组尿潴留发生率虽高(10%，17%)，但9小时内均自解，无需导尿；D、E组皮肤瘙痒发生率为13%及20%，无统计学差异；B、C组恶心呕吐发生率低于A组(P＜0.05)，D、E组明显高于相应的B、C组(P＜0.01)，提示芬太尼的致吐作用在小儿较明显；C、D、E组明显延长了肛门排气时间(P＜0.05)；C、E组肌力恢复时间明显长于A、B及D组(P＜0.01)。见表2～3。
讨 论
本文比较骶管内注入不同浓度丁哌卡因及芬太尼，观察用于小儿术后的镇痛效应及副作
表1
镇痛效果(LPS＜3级)评定(%)
| 时间(h) |
A |
B |
C |
D |
E |
4
8
12
24 |
8(26.7)
4(13.3)
2(6.7)
1(3.3) |
30(100)**
24(80)**
14(46.7)**
8(26.7)* |
30(100)**
27(90)**
16(53.3)**
9(30)** |
30(100)**
29(96.7)**&
22(73.3)**&&
12(40)** |
30(100)**
28(93.3)**
20(66.7)**
11(36.7)** | 与A组相比，*P＜0.05，**P＜0.01
与B组相比，&P＜0.05，&&P＜0.01
与C组相比，＃P＜0.05，＃＃P＜0.01
表注下同
表2 相关时间(h)比较( ±s)
| |
A |
B |
C |
D |
E |
平均镇痛时间
清醒后再嗜睡时间
肌力恢复时间
肛门排气时间
最长镇痛时间 |
1.1±0.2
0.7±0.1
1.4±0.3
3.1±2.6
4 |
11.7±2.4**
0.6±0.1
2.3±0.6
4.2±2.4
21 |
12.6±2.8**
0.7±0.1
8.3±2.4**&&
9.7±2.4**&
29 |
19.2±4.1**
1.6±0.2**&
2.7±1.0
10.3±2.2**&
31 |
18.7±3.4**
1.4±0.3**＆
8.8±2.0**&&
13.2±2.9**&&
35 |
表3
副作用及不良反应发生比较(例数，%)
| |
A |
B |
C |
D |
E |
早期精神兴奋
尿潴留
皮肤瘙痒
恶心呕吐 |
8(26.7)
0(0)
0(0)
7(23.3) |
9(30)
1(3.3)
0(0)
2(6.7) |
8(26.7)
3(10)
0(0)
1(3.3) |
1(3.3)**&&
2(6.7)
4(13.3)
10(33.3)&& |
1(3.3)**＃＃
5(16.7)
5(16.7)
9(30)＃＃ | 用，发现0.15%和0.25%丁哌卡因均明显延长术后镇痛时间，副作用小；小剂量芬太尼复合丁哌卡因可部分增加后者的作用效能，增强镇痛作用，芬太尼可减少氯胺酮麻醉后精神副作用的发生，延长了清醒后再嗜睡时间。
骶管注入0.15%和0.25%丁哌卡因，两浓度组在术后24小时内镇痛效果相近，平均镇痛时间相似，虽0.25%组最长镇痛时间长于0.15%组，但肌力恢复时间和肛门排气时间也明显长于0.15%组。Wolf〔2〕报道0.25%丁哌卡因骶管应用后小儿下肢感觉减退及尿潴留发生率高，易引起小儿不适，与本研究结果相似。虽本研究未有1例中毒发生，但若兼顾镇痛效果及安全性，0.15%浓度组明显优于0.25%浓度组。
阿片药椎管内应用，不仅可增加局麻药的效能，延长其作用时间，而且既能在脊髓水平阻断伤害性刺激向中枢传导，又能激活内源性镇痛系统〔3，4，5〕。本研究采用脂溶性较高的芬太尼注入骶管，芬太尼很易透过血脑屏障到达中枢神经系统发挥作用。如本研究观察到可明显减少氯胺酮的精神兴奋症状，增加清醒后再嗜睡时间。但阿片药抑制胃肠蠕动，延长胃排空时间，延长了小儿肛门排气时间，不利于小儿早期进食及恢复〔4，8〕。同时观察到芬太尼用后皮肤瘙痒、恶心呕吐、尿潴留等也有发生，且还有潜在的呼吸抑制的危险〔6〕。Campbell〔7〕认为芬太尼复合丁哌卡因骶管注入，不能延长镇痛时效，反而促使不良反应发生。本研究结果与之矛盾的是芬太尼可增强0.15%丁哌卡因镇痛效应和延长镇痛时间。芬太尼不良反应发生率也低于文献报道，是否与剂量小、加用低浓度肾上腺素有关还有待于进一步研究。因此，芬太尼小儿骶管注入的价值还值得商榷。
本研究提示，在小儿斜疝修补术，骶管内注入0.15%丁哌卡因，其镇痛效果和安全性优于0.25%丁哌卡因；2μg*kg－1芬太尼加入0.15%丁哌卡因有一定的应用价值，而0.25%丁哌卡因(有或无芬太尼)造成小儿术后肌力减退，在小儿术后镇痛不值得应用。
参 考 文 献
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2 Wolf AR，Valley RD，Fear DW，et al.Bupivacaine for caudal analgesia in infants and children：the optimum effective concentration.Anesthesiology，1988，69：102-106.
3 Jones HM，Nixon SJ.Postoperative extradural analgesia.Br J Anaesth，1995，74：354-355.
4 Chrubasik S，Chrubasik J.Selection of the optimum opioid for extradural administration in the treatment of postoperative pain.Br J Anaesth，1995，74：121-124.
5 李仲廉，主编.临床疼痛治疗学.天津：科学技术出版社，1994.296，332.
6 Chrubasik S，Chrubasik J，Black A.Respiratory depression after extradural fentanyl.Br J Anaesth，1993，71：164.
7 Campbell F，Yentis SM，Fear D，et al.Caudal fentanyl-bupivacaine for analgesia in children.Anesthesiology，1991，75：A940.
8 Lejus C，Roussere G，Testa S，et al.Postoperative extradural analgesia in children：comparison of morphine with fentanyl.Br J Anaesth，1994，72：156-160.
9 Krane EJ，Jacobson LE，Lynn AM，et al.Caudal morphine for postoperative analgesia in children：a comparison with caudal bupivacaine and intravenous morphine.Anesth Analg，1987，66：647-650. |
