“非典型肺炎”——严重急性呼吸综合征(Severe
Acute RespiratorySyndrome，SARS)它是一种
新的人类尚未完全认识的传染病，它有很强的传染性。主要表现为聚集性，如家庭聚集和医院聚集
性。其传染途径除近距离直接飞沫传播外，它可通过病人飞沫污染物(如通过手、衣物、食物、水等)
途径传播外，SARS潜伏期及早期患者传染性弱，而危重患者传染性极强。在曾经报道广州抢救
SARS危重病人时，由于对此疾病传染性认识不足，对一位患者实施气管插管术可以传染2—3名
医护人员。因此我们总结研究出一套完整的防护措施。实施30例气管插管及4例气管切开术无
一例医护人员感染。
一、麻醉科准备室的设置及病区插管工具的准备：
(一)麻醉科准备室设置：
为了避免整个麻醉科和手术室的污染，我们设立了一个独立的麻醉准备室。最好为远离麻醉
科和手术室的房间。距病区较近，内有抢救车、车内放有急救药品及气管插管用品、镇静药(力月
希)、麻醉镇痛药(芬太尼、杜冷丁)、肌松剂(司可林、卡肌宁、潘龙)，麻醉药(氯胺酮、静安、异丙芬)。
注射用生理盐水、注射器、胶布、喉镜一套、各种型号气管插管(主要为6.5#—8#)、牙垫、固定气
管插管用的寸带、麻醉面罩、井子带。
整理柜一个(内放防护服，一般有两种防护服，一种为采用厚实的棉布制作，衣服上有帽子，帽
子边上有可以抽紧的松紧带，另一种为一次性的衣帽连体防护服。一次性手套、鞋套、帽子、防护
镜、高压消毒的纱布口罩及N95过滤口罩、3M胶布、剪子)。
麻醉物品柜一个，内放一次性麻醉罗纹管、自行改良的麻醉简易呼吸器一套(在麻醉呼吸器与
气管插管接头附近，有排出病人呼出气体的孔隙，将其用带接口的胶皮囊包紧，不漏气，接口处接一
次性麻醉机用的罗纹管。将罗纹管远端放入消毒桶内，桶内放有5％的84消毒液(含氯消毒液)，
上面覆盖有过滤纱布，这样病人排出的气体，经过消毒后再排入空气中减少传染性，防止医务人员
的感染)、呼气末CO2监护仪一台、动、静脉穿刺针、一次性双腔、三腔静脉导管、碘伏消毒液、酒精、
一次性全麻包及硬膜外麻醉包。室内放置福尔马林熏箱一个、含5％84消毒液浸泡桶一个、水银镜
一个、紫外线灯一台、消毒喷雾机一台。
(二)病区气管插管的准备；
为了防止各病区的交叉感染及院内其他医务人员的感染，我们在各病区配备了抢车。内有：一
次性全麻包及硬膜外麻醉包各两套、喉镜全套、透明胶布一卷、寸带一盘、碘酒、酒精、0.9％氯化钠
500ML、输液器两套、注射器5ML、10ML若干、肝素帽若干、碳酸利多卡因或2％盐酸利多卡因各5
支、静脉留置针两支、双腔静脉导管两套、三通5个、另备吸痰器一台、废气消毒桶一个。病区护土
长随时检查，及时补充。麻醉科气管插管时，首先要应用各病区的工具，如病人有特殊需要时再使
用麻醉科的用具。
二、非典型肺炎的流行病学史：
(一)流行病学史：
1、与发病者有密切接触史或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据。
2、发病前两周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染病人的城市。
(二)症状与体征：起病急，以发热为主要症状，体温一般＞38℃。偶有畏寒可伴有头痛、关节酸
痈、肌肉酸痛、乏力、腹泻，常无上呼吸道卡他症状。可有咳嗽，多为干咳、少痰、偶有血丝痰、可有胸
闷，严重出现呼吸加速、气促或明显呼吸窘迫、肺部体征不明显、部分病人可闻少许湿罗音或肺实变
体征。
(三)胸部x片表现：在出现发热前驱症状期间和整个病程中，胸部x片检查可能正常，但是大
量病人在呼吸系统受累期间出现下列特殊性表现：早期局灶性渗出，发展致弥漫的斑片状间质性渗
出。一些晚期SARS病人的X线检查也显示有实变表现。
(四)实验室检查：在发病初期，绝对淋巴细胞计数经常下降。总白细胞计数通常正常或下降。
在呼吸疾病高峰期，高达半数病人有白细胞减少和血小板减少，或血小板计数为正常低值(50000—
150000／ul)。在呼吸系统受累早期，可有肌酸磷酸激酶水平升高(达3000IU/L)和肝脏转氨酶升高
(正常值上限的2-6倍)。大多数病人肾功能正常。
三、肺部的解剖病理改变：
研究者对SARS死亡病例(病故于发病后2—3周)进行尸体解剖发现肺部呈大片突变，而肺内
各个部位的组织学改变严重程度及进展水平不尽相同。肺组织早期损伤表现为炎性渗出、肺水肿、
进而透明膜形成，提示与早期急性呼吸窘迫综合征(ARDS)有关。后期则出现肺纤维化。
经过分析，SARS肺损伤病理机制可能为病毒的侵入导致肺泡上皮细胞和血管内皮细胞的受
损，由此出现肺泡和间质水肿，纤维性渗出等改变。在这一过程中，多种炎性细胞、细胞因子起重要
作用。而这些细胞的相互作用有赖于黏附分子与其介导的细胞黏附机制。
研究表明，重症SARS患者病变可发展为急性肺损伤(ALl)及ARDS。ARDS的发病机制尚不
甚明确，目前认为其肺损伤的过程除与基础疾病的直接损伤有关外，更重要的是炎性细胞及其释放
的介质和细胞因子的作用。随后引起肺毛细血管损伤，通透性增加和微血栓形成，肺泡上皮损伤，
表面活性物质减少或消失，导致肺水肿。肺泡内透明膜形成和微肺不张。从而引起肺氧合功能障
碍，导致顽固性低氧血症。
四、危重病人的诊断标准及无创通气、气管插管的指征：
(一)重症病例诊断标准：符合下列标准的其中一条即可诊断：
1、多叶病变或X线胸片48小时内进展＞50％。
2、呼吸困难、呼吸频率＞30次/分。
3、低氧血症，吸氧3—5升/分条件下，SaO2＜93％或氧和指数＜300mmHg
4、出现休克，ARDS或多器官功能障碍综合征等。
(二)无创通气及气管插管的指征：
病人出现缺氧、呼吸困难时，应及早使用持续气道正压通气(CFAP)以促进供氧，预防肺泡萎
陷。
l、无创通气指征：吸氧3—5升／分条件下SaO2＜93％，气促，呼吸频率＞=30次/分，胸片呈进行
性恶化(EPAP持续6—10cmH2O)。
2、气管插管指征：(1)经上述无创通气治疗病情无改善，表现为：SaO2＜93％(面罩氧浓度5升／分)肺部病灶仍增加。
(2)不能耐受无创通气(明显气促)。
(3)中毒症状明显，病情急剧恶化。
机械通气时应掌握的一个重要原则是允许存在高碳酸血症。可减少潮气量和每分钟氧供。通
常在出现大面积实变、顺应性差、易发生气胸时使用。PEEP在10—15cmH20。可防止肺泡萎陷，
改善供氧。
五、危重病人抢救的防护：
(一)气管插管的防护：由于“SARS”病毒可经过病人的呼吸道分泌物及唾液飞沫传染，对于实 施气管插管、气管切开的医护人员威胁很大，他们极易被传染，所以做好操作前的防护是至关重要
的。现将我们防护全部过程做一总结，以便和其他兄弟医院共同探讨，更好改进。
l、医护人员实施气管插管操作的防护：
(1)在麻醉准备室内穿手术室上下衣，带好帽子，穿好工作鞋。
(2)戴二十层医用口罩一个，口罩四周用胶布粘紧，再戴一层二十层口罩，戴一次性胶皮手套一
付及鞋套两双。
(3)穿一次性防护服，将防护服裤腿故人鞋套内。
(4)戴N95过滤口罩鼻部铁夹夹紧，戴防护镜将口罩与防护镜之间的缝隙用棉球塞紧。戴一
次性胶皮手套将防护服袖口放人手套内。
(5)到病区内穿好最外层隔离衣，戴一次性胶皮手套将隔离衣袖口塞人手套内。
2、气管插管的实施：
(1)经口气管插管：
气管导管的选择：气管导管的口径和长度应根据插管途径、病人的年龄、性别和身材等因素选
择。
下列几点可作为气管导管选择时参考：
A、成年男子较同年女子大2F(0.5mmID)。
B、发言低沉者可较发言高尖细者大2F。
C、对一岁以上儿童可用物1e公式推算出所需导管的口径：导管口径(F)＝年龄(岁)十18。
D、根据以上选择选出合适导管号后，一般还要准备大一个型号和小一个型号，共三根导管，共
用喉镜暴露声门后根据声门的大小插入适当的导管。选用的导管需坚韧而有弹性，不易曲折或压
瘪。
E、一般呼吸机治疗者应选用透明的导管。对于头部活动大者可选用带有弹簧丝的导管。
F、导管有带套囊和无套囊之分。用呼吸机治疗者需将气体密封不漏气，应选用带套囊的导
管。婴幼儿病人因通气量相对较小，可插入不带套囊的导管。
插管前病人的准备：
A、了解病人饮食情况，预防胃返流。
B、清除口、咽分泌物。
C、由于SARS病人呼吸困难，神志清醒，恐惧心理极强，清醒插管难配合。根据病人情况给予
镇静剂。如病人循环功能稳定的可静脉注射力月西0.2m8／kg，司可林1—2mg/kg。循环功能不平
稳，血压低，心率快的病人，可静脉注射力月西与氯胺酮合液(力月西10mmHg十氯胺酮100mmHg)
l—2ml，司可林1二2mg/kg。待病人平稳入睡，咽喉部肌肉松驰，反射消失，插入气管导管。
D、插管前由于病人呼吸困难，缺氧严重，可通过连接面罩的改良简易呼吸器正压高浓度氧人
工呼吸后再行气管插管。但要压紧面罩，尽量避免病人呼出的气体经面罩边缘漏出。
经口明视气管插管方法：
由于在各病区实施气管插管，避免病床影响操作，将病人头偏向一侧固定头部，使头后仰位，将
明亮的喉镜片故入口腔，向前推进依次可看到舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌。若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界部。若用宜喉镜片，则挑起会厌。向前、向上提起喉镜可看到声门，根
据声门的大小，送入所选的导管，放人牙垫，退出喉镜片。如果30S内未完成插管，暂停操作，面罩
进行一段高浓度氧人工呼吸，再重新开始。气管插管后，可使用静脉泵给镇静药和肌肉松驰药，维
持病人在睡眠状态，使病人能够较好的接收呼吸机。
SARS病人插管深度的判断：
A、导管插入气管的合适位置为导管开口位于气管中部。
B、首先观察双肺起伏情况是否一致，及脉搏血氧饱和度。
C、明视插管时，直视导管进入气管的深度一般使套囊后部进入声门下l—2cm即可。
D、将呼气末CO2监护仪接在气管外端观察，呼气时无CO2说明导管不在气管内，应拔出导管，
面罩供氧后再插。
E、对于一岁以上的小儿可用Levine公式计算合适的插管深度(口齿至气管中部)。气管插管
深度(cm)＝年龄(岁)／2十12
F、导管深度判断合适后，用注射器少量分次为气囊注气，直到恰好正压通气时听不到气体从
套囊周围漏出的声音为止。然后将导管和牙垫用寸带固定于病人头部，以防脱落。
(2)经鼻腔气管插管：
导管的选择：选用的导管号码比经口插管小l—2号，成人一般用F30—34号，余同经口气管插
管。
插管前病人的准备：
A、鼻腔内表面麻醉，若病人血压不高可鼻腔内滴入或喷入麻黄素2—5mg，以收缩鼻腔粘膜血
管，减少插管出血。
B、面罩给予纯氧或高浓度氧吸入。
C、向鼻腔内滴入液体石蜡，并在所选导管前端外壁涂抹润滑剂。
插管方法：因SARS病人已采用肌松剂，所以要明视插管。摆好病人位置仰卧头稍后仰，将导
管与面部作垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出鼻后孔至咽腔(切忌将导管向头顶方向推进，以免出血。
鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽腔的距离)。然后用喉镜经口腔显露声门，右手继续推进导管人
声门。如有困难，可稍微扭动病人头部使导管前端靠近声门，或用插管钳夹持导管前端送人声门。
导管插入的正确深度：一般比经口插管时增加2—3cm，其他判断方法同经口腔插管。鼻腔插
管易于固定，不易脱出。
套囊充气：同气管插管。一般来说达到同样的密封程度，要比经口插管多注气1—2ml，这与所
插导管较细有关。
3、气管切开插管：
(1)适应证：
A、需要长时间使用呼吸机者。
B、已行气管插管，但仍不能顺利排除支气管内分泌物者。
C、已行气管插管一段时间，病人自觉难以耐受、导管易脱落或需经口进食，并且仍需呼吸机治
疗者。
(2)操作前的准备：
A、器材准备：吸引器、气管切开包、氧气、改良简易呼吸器、面罩等。
B、气切导管的选择：一般选用一次性带套囊的透明导管，大、中、小三号，根据年龄、体材选择。
(3)切开操作步骤与配合：
A、清醒的病人一定要逐层局麻。因为SARS危重病人是由气管插管改为气管切开插管，病人静脉使用镇静剂及肌松剂，可直接完成插管术。
B、由于SARS病人的特殊性，为了减少工作人员在感染区的暴露时间，我们采用简易的气切方
法。选择3-4气管环间为穿刺点，进针斜向下肢的方向，有落空感后回抽有气体放人导丝。
C、将病人的气管导管退到穿刺点以上的部位，用改良的简易呼吸器控制呼吸。用气管扩张钳
沿导丝扩开(皮肤到气管的软组织扩口稍大，气管的扩口稍小，以防止气管环撕脱)，迅速故人带套
囊的透明导管，拔出导丝。确定是否在气管内(连接简易呼吸器，观察两肺起伏情况，但要用厚纱布
覆盖口腔或鼻腔导管出口，防止病人呼出气体排出，污染环境。)
D、气管切开插管成功，拔出经口、鼻插管，向导管套囊充气，密封气道。放置无菌敷料，寸带固
定导管。
六、出病房的消毒：
将从病房穿出的隔离衣，鞋套脱去，手套、口罩、护目镜摘掉，用健之素消毒液全身喷雾消毒，流 动清水、肥皂洗手三次。脱去防护服，用多贝氏液漱口，眼部滴氯霉素眼药水，鼻腔、外耳道可用外
用碘伏擦拭。回手术室后洗澡换清洁刷手衣。
(参考文献省略) |
