传染性非典型肺炎，WHO称之为“严重急性呼吸综合征”，即Severe
Acute ResPiratory Syndrome，简称SARS。虽然SARS的流行已得到有效控制，但对于SARS流行的研究和反思远没有结
束。笔者根据在北京小汤山非典专科医院工作的经历和救治SARS病人的体会，结合有关文献谈
谈SARS流行、诊断、治疗和医护人员防护等有关问题和一些思考。
一、关于SARS的流行
SARS是由SARS病毒(变种冠状病毒)引起的一种传染性强、病死率高的呼吸道传染病。传染病
的流行需要三个环节：传染源、传播途径和易感人群。由于对SARS缺乏特异性有效治疗，因此存在
大量易感人群。而关于其传播途径也争论很多，曾认为包括：飞沫、气溶胶、消化道和接触(皮肤和粘
膜等)，但目前倾向于是通过飞沫和接触传播为主。因此，控制SARS流行只能是隔离和治疗传染源
(SARS病人)，阻断传播途径。中国能在短期内控制SARS流行，说明所采取的措施有效。
但需要研究的问题尚存在。如：第一例SARS患者是怎样被感染的?其传播方式和传播途径
是什么?SARS病毒生物学特性如何?为什么存在“超级传播者”(super spreader，毒王)?这些都
需要深入的研究。病毒自身不能繁殖，需要宿主。
二、SARS自然进程的分期
目前多将SARS自然进程分为3个期，即早期、中期期和恢复期。相应的病理、生理变化为病
毒血症期、肺脏水肿、渗出期、肺间质、实质炎期和炎症吸收期。早期指发病后第1—10d，此期主要
是病毒期，一般第10d病毒排毒量达高峰，第15d降至入院水平以下。中期，从发病7—10d起，是
疾病高峰期，机体对病原的激烈免疫反应期，此时肺是主要靶器官，易引起肺损害，导致呼吸功能衰
竭。恢复期主要指肺部炎症缓慢吸收，从发病后14d开始。
三、关子SARS的诊断
1.卫生部的诊断标准
根据卫生部规定的试行标准，SARS诊断依赖于临床诊断，包括：①流行病学史。②症状与体
征，③实验室检查，④胸部X线检查和⑤抗菌药物治疗无明显效果共5个方面。具体如下：
(1)流行病学史：与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的
证据；发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染病人的城市。
(2)症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸
痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道其他症状；可有咳嗽，多为干咳，少痰，偶有血丝痰；可有胸
闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或
有肺实质体征。
(3)实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。
(4)胸部X线检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅
速，呈大片状阴影；常为双侧改变，阴影吸收消散较慢。肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结
果阴性，l—2天后应予以复查。
(5)抗菌药物治疗无明显效果
※疑似诊断标准：符合上述1十2十3条或2十3十4条。
※临床诊断标准：符合上述1.1十2十4条及以上，或1.2十2十3十4或1.2十2十4十5条。
※鉴别诊断：临床上要注意排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团 病、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞
浸润症、肺血管炎等rr3床表现类似的呼吸系统疾患。由于无特异性诊断方法，一定要注意鉴别诊断。
2.重症患者的诊断：
(1)重型：①多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展＞50％，且病灶范围超过一叶以上：②呼 吸困难，呼吸频率＞30次份：③低氧血症，吸氧3-5升份条件下，SaO2＜93％或氧合指数＜300。
(2)极重型：①确诊的ARDS；②发生MODS者；③发生休克、心律紊乱，如室上性心动过速等。
(3)普通型：不符合重型和极重型标准的确诊病例。
四、关干SARS的治疗
1.无特效治疗，主要为休息、吸氧和对症处理。早期以抗病毒治疗为主，中期以激素、氧疗和支
2.小汤山医院ICU收治标准
(1)ALI/ARDS，需要进行有创辅助呼吸的病人；
(2)休克、MODS或MOF：收缩压低于90mmHg；少尿或无尿；血压正常但四肢湿冷；两个或两
个以上脏器功能不全或衰竭；
(3)伴有严重基础疾病的病人；
(4)病情进展迅速，如不采取加强治疗，病情迅速恶化：X线胸片显示48小时内病灶进展＞ 50％血氧饱和度迅速降低，1天内可能降至85％-90％以下。
3.抗病毒治疗
多选用利巴韦林，是否有效尚待证实。用量国外推荐0.62／日，但鉴于其副作用，小汤山医院
.用量＜0.9／日，发病15d后不再使用(血清病毒期已过)。
4.激素使用
(1)应用指证：①有严重中毒症状，高热不退；②达到重症病例标准者；③病变发展迅速，有可能
发展成重症者；④老年患者激素应用指证可适当放宽。
(2)使用剂量
成人剂量相当于甲基强的松龙80—320mg／天，具体剂量根据病情调整。剂量最多可用
480mg／天，但也有主张在病情早期(进展期)用激素冲击疗法，800mg／d，连续3天，不管有效与否及
时撤掉。关于激素减量一定要缓慢，注意病情反复。北京病人平均住院日长于广州，主要是激素使
用问题。
(3)注意事项：①有规律使用；②一直使用到病情缓解或胸片有吸收后减量停用；③注意激素的
副作用；④儿童慎用。
5.机械通气治疗
无创正压通气治疗
(1)使用标准：①乎吸次数＞30次/分：②吸氧3—5升/分条件下，SaO2＜93％；③有明显的胸
闷和呼吸困难。
(2)注意事项：①首选鼻罩CPAP的方法；②常用压力水平为4—10cmH2O；③应选用适当的鼻
罩；④要维持应用(包括睡眠时间)，暂停时间不超过30分钟，直到病情缓解。
有创正压通气
严重的呼吸困难和低氧血症，出现下列情况时，应该及时进行有创正压通气治疗：
①吸氧5升/分条件下，SaO2＜90％；
②经过无创正压通气治疗后无改善：
③不能耐受无创正压通气治疗。
无创通气有一定效果，其缺点是有CO2蓄积，尤其是老年病人呼吸肌无力时吏易出现，此时应
及时使用有创通气。
6.病情危重的早期预警指标：
(1)在疾病的初期或者进展期，患者的末梢血象WBC低于2.0×l09/L，提示疾病严重。
(2)T细胞亚群检查CD3绝对值和辅助性T淋巴细胞，抑制性T淋巴田胞绝对值三者均明显
降低，分别为最低极限的1／2、1／3以下且5—7天不能恢复者，提示病情严重。
(3)在整个疾病的进展期，包括进展期和高峰期，也就是病程的5—14天，尤其是5—10天，疾
病进展速度相当快，主要体现在X光片极迅速的改变。此时，有时甚至需要每日均进行X光片的
检查。此时患者的症状和体征不一定有多么严重，一定要引起警惕。需要补充的是：少数患者早期可以表现为心动过缓；而大部分病情患者在疾病的极期，表现为心率加快，这是缺氧的明显表现。
(4)心肌酶谱的明显改变和心电图T波改变预示病情严重：在除肺以外的各个脏器中，肝脏是
最容易受损的器官，但一般对患者的转归无明显影响，心脏受累次之。
(5)严密的观察病情，发现患者有二氧化碳中枢抑制前的兴奋状态，如失眠、烦躁、骚动、精神错
乱有时是缺氧的表现，应引起足够的重视和警惕。
五、关于医护人员防护
早期由于对该病认识不足，导致医护人员大量感染，高峰时医护人员感染率占25-30％，给疾
病控制和SARS的治疗效果带来了副影响。随着人们认识的提高，防护设备的改善和防护措施加
强，证实SARS是可以防护的。
1.认识SARS的传播途径 虽然研究报道指出SARS传播方式很多，但比较肯定的是飞沫传
播。因此虽然穿戴防护服、隔离衣、鞋套比较重要，关键是戴好口罩。在小汤山医院一般为一层16
层面纱口罩外加1个N95口罩。由于飞沫可通过粘膜和可通过间接接触传播，防护眼罩对近距离
接触病人至关重要，洗手是另一重要措施。
2.高度重视高危操作 对于麻醉和ICU来讲，高危操作如气管插管、气管切开、吸痰、尸体料理均
为高危操作。建议镇静肌松后插管和气管切开，使用密闭式吸痰装置，高危操作时最好戴正压头罩。
3.充分的休息和足够的营养。这是提高自身抵抗力的关键。
4.预防用药胸腺肽、利巴韦林和复合维生素，是否有效不明确，但利巴韦林有较大副反应，大
部分人员未按时服用。
六、思考
1.完整、全面的信息交流至关重要，包括成功的和失败的经验，都应及时沟通。
2.科学是严谨的，科学研究不能浮燥。
3.团结协作在科学和医学界尤为重要。
4.严格执行各项规章制度。 |
